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健康险华丽转身,且先打好“互联网+”算盘

    2015年10月29日 08:21     |  18742
摘要:

互联网+健康管理会为健康保险提供一个重要的发展窗口,将会由过去的事后控制帮助健康保险实现事前和事中的控制。

【健康点】健康保险在中国业已发展了十多年,然而始终无法盈利,导致行业发展缓慢,几乎陷入僵局。中国健康保险一直使用的是传统的“被动支付”型保险方式,保险公司仅仅关注客户“病后”问题。其结果就是医疗费用高增长,赔付率居高不下,从而带来保费增长。而保费增长又导致客户体验差,客户因此认为健康保险不保健康,医疗费用继续增长,中国健康保险发展由此进入一个恶性循环,病入膏肓。

其实这种情况在美国健康保险发展史上也出现过,美国的健康保险市场是长期存在的,但是存在效率低下、混乱竞争、低成长的现象。上世纪80年代初以前,一些原本在美国市场上高度活跃、已经坐稳龙头位置的大型保险公司,因为忽视了新型健康保险的风口,导致业务一落千丈,在后期追不上行业发展需求,甚至一些公司只能被迫将健康保险业务直接剥离。

这种困境的对症猛药就是美国于1973年发布的HMO法案。HMO法案实现了美国健康保险行业由传统的“被动支付型”向“主动管理型”的华丽转身。主动管理型健康保险的核心是保险公司提供“院前、院中、院后”的全程健康风险管理服务,从而降低赔付率、摆脱恶性循环,甚至从无到有创造出多个行业领军超新星。

以well point公司为例,该公司成立于2004年,八年后的今天已经在美国14个州提供服务,成为美国第二大的主动管理型健康保险企业,2010年的排位在101位,2011年排位上升至100位。目前新型健康保险业在美国正经历着新一轮的快速发展期,well point公司改名为Anthem,并以273亿美元收购第四大公司Cigna,合并后将超越最大的UHG,成为全美最大健康保险公司。

在西方国家,健康保险已成为一个成长速度极快,且爆发力极强的行业。而在中国,我们欣喜地看到健康保险发展的窗口期也已到来。从2013年40号文件到2014年50号文件,国家政策的支持无疑是给整个健康保险行业吹来一股春风,这些文件集合起来,其效用相当于在上世纪70年代美国发布的HMO法案,并且在体现方式上更有层次性。HMO法案发布之后,美国市场在当年就给出了一个明确的信号,彻底进行了一个总结,即传统的、按消费付费的被动报销式健康保险是没有前途的,也同时宣告健康保险的过程管理带来的承保利润的上升是行业未来发展的一个标准。而在中国,这些政策的接连提出,无疑为新型健康保险提供了空前的发展机遇。

互联网+健康管理为健康保险发展将提供如何的革新

在这个行业的大发展过程当中,我们必须去观察这个行业发展基础有没有具备,在过去一直有一个长期的争论,健康管理到底能不能替代,或者以原有的医疗服务为主的健康服务体系升级。业内对这个问题的反应大多较为悲观。因为健康管理的理论体系虽然十分严谨,但实际操作中却因技术支撑不够而困难重重。比如在传统互联网时代,健康管理所依赖的基于数据收集,大数据运算以及实时响应、行为改变,所有的这些理论难以落地。但是在移动互联网时代,一切变为了可能。互联网+健康管理会为健康保险提供一个重要的发展窗口,将会由过去的事后控制帮助健康保险实现事前和事中的控制,替代原有的医疗形式。

过去对于人的诊断一般将人单纯分为有病和没病两种。有病的人,临床诊断分成大约10800种诊断,这个大概有4%到8%的人,剩下的92%的人都是没病的,看似科学的分类在慢病横行的时代实际并不适用。在互联网加持下的健康管理首先在诊断上进行了一个改变,临床诊断可以升级成健康风险诊断,10800种临床诊断值得保留,但是没病的群体,从风险诊断的角度,美国市场内的同业可以将其分成2600多万种;通过加进中国大数据和精算技术,甚至可以分成9.3亿种。这样就能把个人健康问题的发生、发展和恶化的各个环节、各个时点上和结点上进行一个精确的定位,进行自动的知识库补充和干预的推送。互联网让健康风险诊断能够替代疾病诊断,真正带来下一代健康。

具体而言,互联网技术为健康管理的三大技术角度,暨管理式医疗、慢病管理和预防保健三大类别带来了巨大变大乃至颠覆。

管理式医疗过去一直存在着三个维度的问题:一、循证医学始终没有真正成为医疗行为的基础,实践中充斥大量的主观性强的C类证据;二、医疗资源分配不合理;三、医疗行为不关注心理健康问题。从第一个维度来说,循证医学讲究三类证据,A类、B类、C类。A类证据是基于医疗大数据得出的普遍结论;B类证据经由医学专家团评审之后得出的结论;C类证据则是凭借医生个体主观意见得出的结论,其严谨性依次递减。遗憾的是,在现行的医疗服务的过程中,不得不承认C类证据已成为主流。第二维度的问题在于越来越多的人倾向于去大医院看病,而小型医院则无人问津。而在大医院排队看病的“病人”可以分为三类,一类是处于预防阶段的“患者”,本身并没有看病的紧急需求;一类是慢病患者,这类患者虽然患病,但是并不需要去医院反复检查,只是例行开药,却也占用了相当一部分的医疗资源;最后一类才是真正有看病需求的急性病患者,但他们只能使用三分之一的医疗资源。第三维度的问题是目前的临床医学大多没有注意到生理疾病与心理疾病之间存在40%的交叠,病症的产生有可能是心理问题和生理问题的交织,从心里角度观察很多问题会观察到心因性疾病的躯体化症状,有很多人反复的看各个科,每一个科都会有处方,都会有治疗,但是最终发现,主要问题其实是心理问题。这三个问题导致误诊率居高不下,医疗费用过快增长,健康结果低效。在互联网技术的加持作用下,如今这些问题得以有效解决。首先,通过大量信息的整合,医生在临床实践中可以使用电子化临床对比指南来循证。其次,智能分诊系统可以帮助“患者”进行自诊从而判定自己是否需要去医院接受治疗,减少医疗资源浪费。最后,身心的健康评估可以解决心源性疾病得不到有效诊治的问题。互联网+管理式医疗就能够有效的通过智能分诊,电子医生、身心的健康评估,同行的电子化平议,临床指南的比对等技术方式有效解决管理式医疗的故有问题。

在物质生活逐渐得到保障的今天,慢病成为了人类健康的主要健康矛盾,80%的医疗费用和死亡率是由慢病造成的。慢病的特征有三:一、一经诊断,就被扣上了慢病的帽子,必须终身服药,不得痊愈。二、慢病本身并不可怕,可怕的是并发症。三、幸运的是慢性病作为一种生活方式病,存在最后的调头点,可以通过生活方式的改善有效阻止病发。在过去慢病管理虽然有效但由于缺乏连续监测的手段,造成诊断知识的断点,并不完善,而在移动互联网+的时代,慢病管理呈现出或具备了更多的优势能力,比如可以进行全天候的血糖血压的生理数据检测,连续的监测就能提供很多的有效的证据。

预防保健对现代社会而言早已不是一个陌生的概念,但大多数情况下也仅仅只是作为一个概念存在。传统预防保健的做法就是健康教育,但是纯粹的单项输入是非常被动的,容易事倍功半。何况在互联网时代,网络上的信息非常容易获取,但真假信息交织,难以判别。更重要的是“知易行难”,没有足够的动力无法改变过往人类早已习惯的行为模式。但在互联网技术的支持之下,预防保健可以进行实时数据监测,并将健康教育和健康训练相结合,从而达成改变行为模式、高效提升生活质量、降低医疗费用的目标。根据调查显示*,每在预防保健上投入1元,就可以节省3.17元的医疗费用。(*数据来源于中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的2009年《中国健康保险发展报告》)

互联网+管理式医疗、慢病管理和预防保健大则会对整个保险行业,小则对于健康行业带来系统性的提升以及革命性的变化,使得健康管理真正能够取代或者替代原有的服务体系。启动健康保险行业的一个良性循环,为下一代的健康险提供技术基础。■

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    汤子欧

    好人生国际健康产业集团创始人,国际健康风险管理协会(IHRMA)全球副理事长兼驻华代表。

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