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七年医保控费之路:医药行业第一“妖股”的生意经

    2016年12月12日 10:51     |  6031
摘要:

七年前,海虹控股就开始介入医保控费,健康点专访了海虹控股董事副总裁上官永强,深度了解海虹控股这些年在医保控费、PBM模式的探路心得。

【健康点】早在七年前,海虹控股就开始介入医保控费,这也是其PBM模式初步探路。彼时,恰逢新医改启动,医保控费一直是医改的重点和难点。

七年过去,一方面,海虹控股的医保控费业务覆盖全国24省/直辖市的近200个地市,服务人群累计达8亿,审单量累计突破160亿份。另一方面,则是其医保控费业务始终无法贡献为上市公司带来实质意义的业绩贡献,高估值的资本市场表现屡被质疑。

被称为“妖股”的海虹控股如何面对这些期许和争议?近日,健康点专访了海虹控股董事副总裁上官永强,深度了解海虹控股这些年在医保控费、PBM模式的探路心得。

从费用审核到基金管理

上官永强表示,医保作为一个主要的医疗支付方,政府层面希望医保能够撬动整个医疗体系。在整体经济下行,医保经费入不敷出的现实情况下,医保控费成为当下的重中之重。“医保控费不仅仅是简单的控费,而是保障医保资金持续发展,从医保的角度让资金合理使用。”

上官永强解释说,医保控费可以分为三个阶段:第一个阶段主要看诊疗项目是否合理,是否有大处方;第二个阶段的主要目标是医保支付方式改革,通过改革引导整个医疗费用支付更加合理,用市场的手来解决行政化无法解决的问题;第三个阶段则是医保与商保的结合。

上官永强告诉健康点,基本医疗保险的核心目标是保基层,其他的医疗保障必须有商业保险的参与,以逐步建立一个多层次的医疗保障体系。实际上,国家正在鼓励商业保险的发展。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出,到2030年,现代商业健康保险服务业进一步发展,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

2015年9月14日,海虹控股旗下湛江医保第三方支付评审服务中心(以下简称“服务中心”)正式挂牌运行,其医保“湛江模式”也由此迈入2.0时代。服务中心全权管理医保基金,包括控费、审核、现场稽查、药品价格谈判体系、保险服务、医师评级体系等,海虹成立三级专家评审的一套质控体系。海虹出对账单认可了,医院才能从医保拿钱,掌握绝对话语权。

目前,湛江模式已经复制到岳阳、遵义、成都、汕头、鹰潭等7个地市。而湛江模式最终是否能复制到全国,上官永强表示要看之后的落地情况。

此外,国家正在全面推进医保支付方式改革,今年海虹控股已经参与到浙江、广东一些城市的医保支付体系方案制定当中。此前,关于药品的医保支付价格主要根据招标价格来制定,现在则会考虑更加合理的医保支付价格。

上官永强表示,合理的医保支付价格首先要考虑医保本身的支付能力。“医保相当于一个互助基金,是一个公益性的产品,其目前的标准是以收定支,略有盈余。第二,医保支付价格涉及到对药品的评价,除了CFDA一直在推的药品一致性评价外,还要关注有效成分、有效性,不同药的配比等。”

与此同时,海虹已经逐步介入到医保与商保相结合的业务中。

现阶段,海虹控股已经在苏州、珠海等四个城市设计如何通过个人医保账户来购买商业保险。在湛江,海虹正在试水通过个人医保账户来做健康管理。

这意味着海虹在医保控费业务上的升级,从智能医保到智能诊疗再到智能健康管理。

在湛江,海虹帮助当地政府做参保人健康管理,具体涉及简单的健康评估,慢病预防干预方案。上官永强坦言,目前这一模式还需要进一步完善,制定更加详细的方案。

上官永强认为,个人对健康管理是有惰性的,因此必须找到付费方,才能真正做好健康管理业务。“目前大多数地区的医保只能做诊疗项目,所以健康管理必须有商保的参与。”

25亿元搭建实时智能审核平台

2015年,人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉,今年底智能审核系统将在全国使用。

智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为,不符合标准的不允许医保报销,超出支付范围的自费。

但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力,尚需借助第三方参与。医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司,联合共建智能监控平台,海虹就是其中一家。

近日,海虹控股定增25亿元搭建实时智能审核平台。这个实时智能审核平台最大的亮点是将医保控费控制在前端,这也是PBM的初级模式。

上官永强介绍,此前海虹做的医保控费服务,是在医院定期的医保经办工程上搭建一个平台,待医院出了审核支付意见后,再由海虹来审核是否有违规行为,然后做相应的处罚来控制医保费用支出。这一模式下,海虹控股不参与控费分成,而是直接由医保局每年提供一笔服务费用。

新搭建的实时智能审核平台则会在每一个医院搭建一个服务器,独立连接到每个医院,将医保审核从后端提升到前端,先审核再提交。上官永强坦言,医保前置审核最大的难点在于打通医院HIS系统。

具体来说,这个平台可以将所有参保人的历史记录在开处方的时候实施经过中心库数据审核,真正将医生、医保实时连接到一起,让医生的每一个行为都受到医保监管,实现医保实时结算。

据悉,海虹实时智能审核平台的一个关键是其研发的“临床知识库”,这一知识库直接借鉴了美国ESI公司的用药规范。其中涉及到诊疗方案、用药等环节否合理,海虹控股有300多个医生学医学药的在维护这个体系,判定处方是否违规。

上官永强介绍,这一平台将通过为医院提供服务来收取费用,只要当地医保机构与海虹控股有合作,所辖地区的定点医院就有动力引进该平台。

有分析认为,目前海虹控股的医保业务覆盖的地市已近200个,定点医院将有上万家。过去公司的医疗信息主要依赖于医保端,该平台上线后,将会把医院端的医疗信息纳入进海虹控股的医疗信息储备当中。这对其构建个人健康档案、药品信息库等都有极大的帮助;也将进一步增强其推广其他业务,包括商保端的业务,健康管理业务,针对C端的一些服务等业务的能力。

与之前海虹提供的医保控费服务所不同的是,这个实时智能审核平台可以直接向医院收取年度服务费。据上官永强介绍,智能审核平台需要跟每一家医院具体去谈,布局成本相对较高,而且会受到当地医保政策的影响。“不同地区的医保扣费比例和力度都有一定差异。”目前,已有100家医院正式运营这一平台,其他的医院正在做数据布局。

上官永强表示,海虹做这个智能审核平台的一个主要目的向政府展示海虹医保控费的实力。“海虹可以将医保控费做得更好。前置审核的关键是要跟医保审核的规格一致,这一规则需要跟政府一起来协调和定制化。”

海虹的优势和挑战

上官永强认为,国家医改鼓励各种新模式,目前是一个百花齐放,百家争鸣的状态。就目前做医保控费的企业背景来看,主要分为三大类:第一类是医疗信息化出身,比如卫宁软件;第二类是一些商业保险公司,比如平安;第三个则是海虹这类专业机构。

上官永强表示,三大类公司各有优势,而海虹的优势就是身份相对独立、专业性更强。“海虹控股目前占了整个医保控费市场60%的份额。医保作为一个公益性产品,相对于来说商保是趋利的。数据不能属于任何一个公司,医保其实不赞成商保过多参与医保,希望他们更多参与商业保险。”

需要注意的是,海虹控股的医保控费、PBM模式仍存在盈利难题。截止三季度末,海虹控股亏损8514万元。也正是在这一背景下,12月5日晚间,海虹控股发布公告称拟将旗下三家子公司100%的股权进行转让,预计获利约9000万,以此实现扭亏为盈。

长江证券一份研报称,海虹PBM(医疗福利管理)的合理盈利点包括:一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同,收取地级市统筹单位50万-300万元的年服务费;二是在湛江模式中,医保基金全权管理“管家”的服务费,保守预计理应获得千万量级的年服务费等等,研报预计PBM业务市场空间有超过12.3亿元的年服务费收入。

不过业内人士表示,囿于相关政府采购法律法规的限制,目前PBM业务,政府相关机构大都是以“软件服务”列入政府采购目录中,真实的收入依然非常有限。政府财政所能支付的费用远远不足以弥补第三方公司的成本,这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

上官永强告诉健康点,海虹对于盈利模式主要从两方面来考虑:第一是政府购买服务;第二是做一些市场化的尝试,与商保合作来设计一些保险产品,按照保费的比例来收取一定的服务费。“我们很希望能够从政府购买服务来实现盈利突破。个人健康管理后面也会尝试收费,市场化的盈利模式应该会越来越好。”

当然,上官永强的丰满理想与骨感现实之间依然存在不小的距离。自2010年海虹控股正式启动PBM业务以来,距今已有近七年时间,但至今尚未能实现盈利。即便该业务未来前景广阔,对于一直埋头开拓市场的海虹控股来说,究竟何时才能盈利,盈利能力又到底如何,一切都还是未知数。

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