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药品“回扣门”的另一种逻辑

刘佳英、葛明宁    2017年01月09日 10:38     |  3220
来源:财新周刊
摘要:

2016年12月底央视新闻频道曝光上海、长沙两地六家医院医生收取高额药品回扣的情况后,无论是国家还是地方卫生主管部门,都迅速对涉事医生采取了行动。

【健康点】自2016年12月底央视新闻频道曝光上海、长沙两地六家医院医生从医药代表手中违规收取高额药品回扣的情况后,无论是国家还是地方卫生主管部门,都迅速对涉事医生采取了行动。

央视不久前对医生收受回扣的暗访引发了业界地震

和以往曝光的此类医生收回扣事件相比,这一处理方式似曾相识,风波往往也就此平息。不过,这一次人们对于事件的态度并不一致。有医生认为,当前药品价格、医疗服务价格都由国家制定,医生收入和付出普遍不成正比,在这种情况下医生拿回扣是无奈之举。也有不少人表示,体制不合理是事实,但医生拿回扣肯定与法律法规相冲突,作为医生,不应当为扭曲的回扣辩护,而要为合理的薪酬呐喊。

无论各方争议最终能否平息,药品回扣对医患信任的损害早已显现。2016年底,财新记者在走访了北京大学肿瘤医院、北京第六医院的十几名患者后发现,大多数患者对医生拿回扣的现象已经屡见不鲜,甚至有患者表示,如果医生不拿回扣、不收红包,反而心里不踏实,总感觉自己的手术可能会出问题。

而回顾近几年频频曝出的伤医、杀医事件,其部分原因也在于,当医患关系仅仅依托于金钱而存在时,医患双方的信任相当脆弱。中国协和医科大学生命伦理学研究中心主任翟晓梅告诉财新记者,医生向来奉患者利益为最高伦理准则,即使没有法律规定,医生拿回扣在伦理道德上也是“得不到辩护的”,因为这将造成个人利益与患者利益之间的严重冲突,进一步加剧医患矛盾。

“现在,有的医生没有这个意识,仍然认为收回扣天经地义。”翟晓梅表示。“收入不足要解决收入不足的问题,拿回扣要解决拿回扣的问题,不能把两方面问题混为一谈”,目前中国医学界亟须一场讨论,“拿回扣是不是错了,错在哪里”,“如果医生普遍出现这类问题的时候,就应意识到问题的严重性”。

屡禁不绝的潜规则

药品回扣不是今天才有的乱象,亦非上海、长沙六家医院独有。

此次央视曝光上海、长沙两地医院存在药品回扣乱象之后,立马有医药行业自媒体发文提醒医药代表到医院保持警惕,不要和陌生人提及自己的工作,更不要随身携带现金,这或意味着多年来,药品回扣已成为医疗行业公开的秘密。

据上海一名前卫生部门领导向财新记者透露,医生拿回扣的现象“非常普遍”,“门诊的很多医生都是这样”,药品必须经过医生卖给患者,医生开得多,药企就给得多,而且由于医生拿回扣“都是偷偷来的”,医院又不可能在科室里装摄像头,因此只能是“有人向我们举报,才会去查处”,但“一般没有人举报”。

曾在北京协和医院急诊科任职的美中宜和综合门诊中心CEO于莺2016年12月25日发微博直言,“药品回扣那是事实存在的,老百姓知道,医生们知道,院领导知道,卫生部门大领导也知道”,“药品回扣的问题迟早是要彻底整改的”,只是如果“真枪实弹清算的话,医疗就大地震了”。

虽然有医生对于莺的表态心存不满,但对许多医生而言,收取回扣一直不是什么新鲜事。一名在北京市顺义区医院工作的医生表示,“只要有回扣,谁都不会嫌钱多”,“拿回扣不是道德不道德的事情”,“道德是什么?道德是救死扶伤”,只要医生把患者的病治好了,就算拿了药品回扣也没有关系。

早在2001年,宁波就发生一起医生受贿被曝光的事件:医药代表邓某不慎将42个分装巨款的信封遗落在出租车内,后经查实,这42个信封装的是给宁波市传染病医院医生的药品回扣,共涉及至少32名医务人员。此后类似事件屡有曝光。财新记者采访的不少患者认为,医生拿回扣和收红包是很平常的事。

在一些患者看来,尽管他们不能认同医生拿回扣的行为,却无能为力。多名患者告诉财新记者,早在此次央视报道之前,他们就曾听说过有医生收取药品回扣,而且自己也有过被多开药的经历,但问题存在了这么多年,“已经麻木了”。

多开药,大处方,以及不必要的各种检查已是中国病人们去医院看病所面对的常态。翟晓梅表示,医生因为个人收入,给患者开不必要的药,更贵的药,必然造成过度医疗,既浪费了医疗资源,也增加了患者负担,甚至给患者带来健康损害。

一位两岁孩子的父亲表示,他的孩子从出生开始就辗转多地看病,现在仅药费就有两三万元,基本花光了这两年家里所有的积蓄。他对财新记者说,这种情况下,如果医生再因为回扣开些不必要的药,“那对患者是很大的伤害”。

2016年5月21日,世界卫生组织发文呼吁全球关注抗生素耐药问题,其中就提及中国抗生素用量约占世界一半,除农牧养殖业滥用抗生素外,48%的抗生素都用于人,如不采取有效措施,到2050年抗生素耐药每年将导致中国约100万人早死。而据北京协和医院药剂科主任药师张继春分析,医生、医院“以药养医”,给患者开“大处方”,是抗生素滥用的主要原因之一。

多开药、开贵药,还给医保基金带来了沉重负担。根据人社部最新数据,尽管2015年城镇职工医保基金总体运行平稳,统筹基金支出增幅略低于收入增幅0.5个百分点,但仍有六个地区的统筹基金可支付月数不足六个月。南开大学风险管理与保险系教授朱铭来曾告诉财新记者,如果医生、医院继续倾向于给患者多开药、开贵药,随着老龄化趋势的加剧,医保基金将有“穿底”风险。

行医准则

从来源上看,医生的回扣事实上来自患者的付出。2009年新医改政策落实,医保制度不断完善,更多医疗开支可以纳入医保,而医保的经费最终也是来自于每一位缴费人。只是,医生通过回扣的方式获得回报,并非制度设计的初衷。翟晓梅表示,也许因为药品回扣已成为普遍现象,所以“大家不觉得这是个问题”,可放眼全世界医学界的理念和实践,医生拿回扣都是不对的,只是中国医学界目前缺乏相关的讨论和共识。

医生这个职业从一开始产生就伴随着伦理和哲学的拷问。成为医生,和患者之间就并非只是简单的利益交换关系,否则,因为医生的专业门槛,医患之间信息不对称,很难避免部分医生利用自身优势损害患者利益,这已是上千年来人类的共识。

在西方,被誉为“医学之父”的古希腊医师希波克拉底,即提倡医生“遵守为病家谋利益之信条”,时常“检点吾身”,“不作各种害人及恶劣行为”。他撰写的《希波克拉底誓言》至今仍是医学生入行的必修内容。

受儒家思想影响,中国古代的医学伦理体系亦有萌芽,追求“医者仁心”“医乃仁术”。在中国,每位医学生入学时都要宣读“医学生誓言”:“健康所系,性命相托”,“我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉,救死扶伤,不辞艰辛,执着追求”。这短短几行字实际蕴含的不光是纯粹的道义追求,更是基于这个职业特殊性的必然要求。

翟晓梅解释称,对于医生而言,之所以必须遵从比普通职业要求更高的职业伦理,是因为医疗行业门槛极高,而且医患关系具有信托的性质,“社会给医学一些特权”,“通过给医生颁发执照维持医生的垄断地位”,患者把生命和健康托付给医生,因此,医生“必须要代表病人的最佳利益行事”。

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同则认为,“医疗卫生是最高水平的人类服务”,“医生面临的是生死的问题”,专业性极强,因此“应该服从最高标准的职业伦理体系”,有最高的责任心要求。

据张金钟、宫福清等人编纂的三本《医学伦理学》教材叙述,到了近现代时期,医学技术的进步和社会发展使得西方医学界对医生职业伦理重要性的认识进一步提升。

以血液循环理论、细胞病理学等学说的创立为标志,西方医学逐步从经验医学走向实验医学和系统化的现代医学,加之市场经济不断发展,国家机器的力量日益壮大,医生在就诊过程中面临的利益冲突越来越复杂。

1948年,世界医学会在古希腊《希波克拉底誓言》的基础上制定《日内瓦宣言》,强调患者利益,这可看作现代医学界对医生职业伦理的重塑。而以患者利益至上为出发点,西方医学界又逐步确立了尊重原则、不伤害原则、公平原则作为医生职业伦理的基本原则。

自20世纪80年代起,中国开始系统引入西方的医学伦理学思想,并将其内化于本土的医生职业伦理体系中。现在中国医学伦理学的教科书中,编者对尊重原则、有利原则等西方医生职业伦理核心原则均有详尽的解释。

比如,有利原则要求医生必须选择对患者最有益的诊疗行为,以减少诊疗手段的毒副作用和患者需付出的代价。再如,公正原则要求医生应一视同仁地对待前来求医的患者,使每个患者都能得到公正对待。

从核心原则出发,中国医学界还形成了对临床、科研、护理等具体医疗实践的职业伦理要求。以药品使用为例,医生在开药过程中必须遵循的原则是,“疗效最好,安全无害,痛苦最小,耗费最少”,避免多开药、滥用药。

根据现代医学伦理的有利原则和公正原则,医生实施诊疗行为不仅要奉患者利益至上,还要考虑社会公益。而医生收取红包和回扣的行为,本质上即是与其最初的誓言以及职业要求相违背的。

一位年过七旬的肺癌患者更是对财新记者表示,不拿回扣是医生这个职业应该遵守的底线,医疗制度不好应该呼吁改变医疗制度,而不能“以错对错”,如果医生可以因为医疗制度不合理就拿回扣,那任何一个行业也都可以这样做,“大家都可以为非作歹了”。

为何违背誓言

既然医学伦理要求医生把患者利益放在首位,为何药品回扣却成为普遍现象?

刘继同分析称,“能力和伦理道德的水平应该是匹配的”,“医疗服务是人命关天的事情”,“与之匹配的制度设计,也应该是一切以病人为中心的”,但现在药品回扣问题长期无法解决,说明这不仅仅是医生个人不遵守职业伦理,而是出了“系统性”的问题。

据北京协和医院医学院医学遗传学教授黄尚志回忆,40多年前,他刚当医生的时候,虽然工资水平普遍不高,“但大家活得挺好,那个时候感觉医生得到尊重,不在乎钱多钱少,而且觉得自己是在做一件喜欢做的事”。

但计划经济主导的医疗体系,其弊端也是明显的,医疗体系的整体效率,逐渐与患者需求不相适应。自改革开放后期,政府将大量公立医院推向市场,实行差额财政补助机制。与此同时,医疗服务价格改革、医生薪酬制度改革没有跟上,在不少业内人士看来,这便逐渐将医生引入与患者争利的境地。

上海市第一妇婴保健院院长段涛表示,目前大部分公立医院只有10%的收入来源于财政补助,剩下的都要医院自己去挣,而且医疗服务价格又被人为扭曲,对医院来说要获得收入,“不从药品上来,就从检查上来”。

公立医院的创收压力,进一步转移到医生身上。按照事业单位的工资制度,公立医院医生工资大致由级别工资、绩效工资、津贴构成,其中级别工资由卫生部门根据人头、岗位拨付给公立医院,但只占医生工资构成很少的一部分,大部分工资都是绩效工资,而这需要医生、医院自己去挣。

一名首都医科大学附属北京世纪坛医院的医生告诉财新记者,不同科室医生工资水平差异很大,其主要原因就在于各科室的“营利能力”不一样,比如骨科会挣得比较多,但如果想到骨科医生“每天穿着30斤重的铅衣,天天在X射线下呆着,从早到晚”,其实骨科医生的收入和付出还是严重不匹配的。

根据医生网络平台丁香园的在线调查,2015年全国城镇居民人均可支配收入为2.1966万元,参与调查的近3万名医生人均年收入为7.7万元,两相比较,医生人均收入已不算低。但考虑到医学教育的时间成本,以及医生的工作强度,调查者中有四分之三的医生对自己的收入不满意。

丁香园的调查显示,78%的医生每日工作时长超过8小时,27%的医生每日工作时长超过10小时,但人均年收入却都不超过8万元。就算医生工作量成倍增长,收入水平也只是略有增长,增长额大多数情况下不超过1万元。

除绩效工资不能反映医生的劳动价值外,医生们对级别工资也有意见。一般而言,受医院级别和医生职称影响,医院级别越高,医生职称越高,级别工资就越高,因而不同医院、不同级别的医生工资水平差异较大。

曾在浙江大学医学院附属二院任职26年的医生胡华认为,用医院级别和医生职称来评定医生工资,本来就是不合理的,医生的劳动价值应当体现在医疗服务的质量和数量上,很多社区医疗机构医生的工作强度也很大。

黄尚志分析称,医生面对的是生命的嘱托,经常处于精神高度紧张的状态,可能一走神手术就会出问题,因此,医生的职业风险很大,理应获得更高的收入和社会地位。

不少医生认为药品回扣是对医生被人为压低的薪酬水平的纠偏。解放军304医院麻醉科医生苏小军告诉财新记者,“国家把医生的价格定得太低,但实际上这些人的市场价远远高于这个国家定价,即便是不拿回扣,一定会有市场上其他的办法来补偿”。

苏小军认为,“如果医疗制度是培养好人的制度,那么坏人就无处藏身,而现在的医疗制度是培养坏人的,所以会大面积地出现坏人”,“我的价格和理发师的价格一样,你觉得合适吗?”“其实谁都不愿意拿回扣,如果你要是给我很阳光的价格,我干嘛不拿阳光的钱”。

中国社科院政策研究中心主任朱恒鹏则一贯坚持,目前医生价格之所以只能由行政定价,且与医生的市场价值完全不符,是因为绝大多数医疗机构都是公立医院,医生不是自由执业者,只是公立医院的单位人。

在朱恒鹏看来,一旦医生走向自由执业,医生如果觉得公立医院薪资制度不合理,可以选择去民营医院,而此时公立医院因和民营医院竞争,也有动力改革薪酬机制,想办法把医生留下,这样一来,医生将没有理由再通过回扣去弥补自己应得的收入。

重塑医生尊严

是不是给予医生相应的阳光收入,就一定能够避免道德风险?前述北京顺义区医院的医生对财新记者表示:“就算给医生一个月发100万元的工资,只要还有回扣,只要不违法,他一定会拿的。”而根据中国现有的法律制度,医生收取回扣的确违法,只是执行起来“打了折扣”。

《刑法》第一百三十六条规定,公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利,索取他人财物或者非法收受他人财物,为他人谋取利益,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大的,处五年以上有期徒刑,可以并处没收财产。

何为数额较大?2016年4月,最高人民法院、最高人民检察院发布《关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》,称对于非国家工作人员受贿罪,“数额较大”指数额达到6万元,而对多次受贿未经处理的,累计计算受贿数额。

依照上述法律条款,中国政法大学医药法律与研究中心主任刘鑫分析称,医生收取回扣达到一定数额,构成违法犯罪是没有问题的,但现在药品回扣现象比较普遍,如果打击面过大,很多医生都转行不干医生了,那这也是个问题。

而且医生受贿往往比较隐蔽,要查证定罪也很难。刘鑫举例称,此次央视通过暗访虽然拍到了医生收信封的画面,但假设医生和医药代表都不承认里面装的是钱,而是药品说明书,或者都谎称没有多少钱,那按照法律程序就没有证据。

天驰君泰律师事务所合伙人李殿钦则称:“谁都不愿意查医生,几乎所有医院都收取回扣,打不净杀不绝,所以说不可能都给他判刑吧,最后实在没办法就抓着一个是一个,要把所有科室的医生全部抓了,那得影响多少病人?我要是领导我也不敢全抓了。”

研制开发制药企业协会(RDPAC)前执行总裁卓永清也对财新记者表示,必须承认能把医学院校读下来是很不容易的,大部分医生披上白袍其实不愿意脱下来,“我反对把薪水不足当作收回扣的理由,但当我们责备医生这么做的时候,还要思考怎么避免这些问题发生”,“有些问题靠胡萝卜解决,有些问题靠棒子解决,但二者总是缺一不可”。

反观医生酬劳较高的英美等发达国家,其在查处医生受贿行为时也遇到了类似的问题,但仍试图通过法律、制度予以规范。比如,美国为防止医生因个人利益背弃患者利益,分别于1972年颁布了《反回扣法》,在2013年实施了《医师酬劳阳光法案》。

根据《医师酬劳阳光法案》,医师和教学医院,必须上报从医药或医疗器械企业获得的,所有超过10美元价值的报酬,包括咨询费、股份、实物物品等,同时医药企业、医疗器械企业也必须披露和医疗机构之间的财务往来情况,披露信息对社会公开。

而根据美国《反回扣法》,无论医生、医疗机构还是转诊机构,如果违反法律规定收取或支付了回扣,再或有其他任何形式的利益输送,都会视情节轻重受到相应的处罚,政府将不再对违法医生及医疗机构提供任何补助或资金支持,并禁止其参加所有联邦层面的健康项目。

此外,刘鑫告诉财新记者,美国行业协会也会对收取药品回扣的医生作出处罚,比如吊销违规医生的执业资格。而在翟晓梅看来,相比较法律监管,其实行业自律更为重要,“如果都把医生像犯人一样监管起来,医生是没有办法工作的,公众是没有办法信任医生的”。

翟晓梅进一步分析称,医学是需要高度自律的行业,尤其在药品回扣问题上,如果医学共同体从内部严格约束医生的行为,放逐拿药品回扣的医生,“这会是对他最大的惩罚”,“但遗憾的是我们的自律做得还不够”。

财新记者在采访过程中发现,许多医生、学者对药品回扣的乱象都不陌生,但在医疗制度没有改变的情况下,他们认为即便政府出面打击药品回扣,也不会有太大效果。黄尚志表示,医生从医药代表手中获得回扣,实际是分得了属于企业的一部分利益,“并没有从病人那里拿到钱”,“这种做法不合情但合理”。

对此翟晓梅的看法略有不同。她表示,如果医生内部对药品回扣采取漠视的态度,以致于有人认为拿回扣是理所应当的,长此以往医生将得不到患者的信任,医患冲突恐将进一步加剧,最终无论医生,还是患者,其利益都会受到损害。

“医疗制度、大环境固然有问题,但这并不能成为医生拿回扣的理由”,“医生收入应该趋向合理,但医生的自律也必须要加强”。翟晓梅表示,世界上能称得上“信任和托付”关系的职业只有几个,医生就是其中一个,既然选择做医生,就应当遵守行规,惟此才能维护医患之间的信任。

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