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急诊不再报销 这下乐坏了谁?

摘要:

“摔!这么贵,这份账单不报了!”

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▵图片来源:dribbble.com

【健康点】在“洛杉矶华人论坛”上能看到大量吐槽美国急诊就医高昂收费的帖子,什么“划破手指看一下500刀”“被松鼠挠了一下看一下6000刀”的帖子俯拾皆是。近年来这些信息“出口转内销”,发达国家群众就医“水深火热”的情况开始被中国人同情。

都说付费方式是引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒”,可如今美国的这支“指挥棒”风向有变。

作为美国密苏里州最大的保险公司之一,Anthem Blue Cross Blue Shield从7月1日开始,对于其认为的“非必要的急诊室就医”,将不再承担其医疗费用报销。不仅如此,Anthem还将在美国多地推广“急诊就医不再报销”的政策,考虑到Anthem是美国最大的健康险公司之一,这一政策未来可能将产生深远的影像。另一方面,便捷诊所、互联网医疗等替代就医方式则迎来了利好。

在美国的医疗体系中,急诊室是最贵的治疗支出之一。据密苏里州医院协会(Missouri Hospital Association)的数据,对于一些轻微医疗问题,密苏里州医院的急诊室平均收费高达372美元,一些医院甚至高达1300美元。

▵以上呼吸道感染为例,密苏里州医院协会的统计数据表明传统的急诊就医费用是最高昂的。

中国“急诊不急”“急诊变挤诊”的状况已经被多次吐槽。在美国也有类似状况。相当数量的急诊就医是不必要的。据非盈利组织Midwest HealthInitiative的调查,圣路易斯区域15%-30%的急诊都是非必要的医疗选择。

作为商业保险公司,肯定希望能控制浪费掉的每一分钱。于是在今年5月中旬,Anthem就提醒密苏里州的参保人员,称对于急诊室的一些非紧急病情的救治,将不再负责其费用。这意味着如果保险公司断定其病情未达到需要急诊室救治的级别,即使是缴纳了健康险的患者仍需要全额负责自己的费用。

不仅仅是在密苏里一个州,Anthem在肯塔基州也实施了同样的政策,并计划在佐治亚州也推行类似的政策。不过Anthem也指出了一些特殊情况不在此政策范围内:如患者年龄在14岁以下,就诊是在周日或者15英里范围内没有便捷诊所等情况。

▵Anthem此前发给商保用户的停止急诊报销警示

彼之砒霜,我之蜜糖,也有因此项政策而受益的产业。上图就是Anthem在宣布此项政策时发给商保用户的提醒告知。从告知中可以看到,Anthem推荐了便捷诊所、零售诊所、移动医疗、24小时护士热线等保险支付覆盖的就医选择作为急诊就医的替代。

以其推荐的LiveHealth Online为例,因美国各州法规的区别,其提供服务也有所不同,不过美国大部分州都已可以通过视频得到在线问诊服务,并在有需要时得到医生的电子处方,只有少数几个州没有批准其平台上医生的处方权。

虽然这一政策旨在降低医疗费用并引导一些低风险患者去家庭医生或者便捷诊所就诊。可是其政策导向却也引起一些医生的担忧和批评。

华盛顿大学的一位急诊医师Dr. Doug Char说,“这意味着如果你胸部疼痛的话,你得自己判断是消化不良还是心脏病。”“保险公司在迫使患者自己做出医疗判断,”

其实Anthem自己也明白这一政策的争议性,因此曾公布了1908份其认为是未达到急诊室就医标准的病历,以此证明自己政策的合理性。不过对于Anthem提交的这1908份病历, 美国急诊医学会(The American College of Emergency Physicians)提出了反对。其称其中一些病情可能意味着生命危险。

学界认为, 从长远来看,如果病人一直因担忧其病情是否会影响到医药费报销而担忧,这是非常不利的。

此外,有医生称Anthem的政策有违反美国《可支付医疗法案》(Affordable Care Act)中“谨慎外行”(prudent layperson)的标准。这一标准认为,一个有着基本健康和医疗知识的个人只是具有预判紧急情况可能会受到的危险伤害,法律不应当假设个人具备高于做出该判断的能力。不过Anthem辩称该公司的评估已经引用了这项标准。

虽然双方的争论依然没有平息,不过从另一方面也说明,商业健康险公司的确是医保控费的最大动力。

 

 

                                                                   汤晨|责编

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