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深度 | 三明模式升级版来袭!甘肃庆阳独立的“健保局”成立并运营

    2017年09月08日 15:37     |  14545
摘要:

庆阳健保局在整合了城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算等职能后,通过提高医保保险比例,提升基层医疗服务水平等推动分级诊疗落地,区域外就诊率已经从2012年的35.98%下降到2017年的23.5%。

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【健康点】如果说福建省三明医改是医保资金紧张逼出来的改革,那么甘肃省庆阳则是主动求变,改变医保职能分散、管理运行效率不高、三医不能联动的问题,并借此契机推动按病种付费等一系列综合改革。

今年四月,在甘肃省政府的支持下,庆阳市计划筹备一个特殊的部门:庆阳市城乡居民健康保障局(下称“健保局”),并于7月3日全面运行。

为什么要成立这样一个部门呢?健康点了解到,改革前,该市的医保管理、医疗价格制定等职能分散在各部门。

人社局负责城镇职工和城镇居民医保,卫计委负责新农合、药品招标采购,财政局负责医保基金管理,发改委负责定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管,民政局负责医疗救助。在此背景下,医保管理制度衔接和经办程序繁杂,运行效率不高,看病难、看病贵的问题明显。

为了改变这个格局,庆阳市决定建立“全市统一、城乡一体”的基本医疗保障制度,将分设在人社、卫计、财政、民政等部门的职责进行整合,健保局就是在这个背景下成立的。

庆阳健保局既不归属人社系统,也不归属卫计系统,而是属于庆阳市政府直属的正县级事业单位。从职能上,将城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算等职责全部整合,实行全市医保 “六统一”工作,八县区同步成立相应机构,实行垂直管理。

在此过程中,庆阳市推广了按病种付费为抓手的医保支付方式改革,区域外就诊率已经从2012年的35.98%下降到2017年的23.51%。

 

 
 

集中医保、医疗服务价格调整和采购功能

不同于福建三明模式,庆阳健保局的定位不仅仅是医保基金的管理,也包含了医疗服务价格调整、药品采购等功能。

到底庆阳健保局包含哪些功能呢?具体来说,庆阳市健保局的主要职责包括:

负责全市基本医疗保险、生育保险统筹协调和基金支出管理;

负责医保定点医疗机构和定点零售药店资格准入、退出、协议管理和费用结算;

负责纳入基本医保的药品耗材和医疗服务项目、价格的制定和调整;

承担定点医疗机构医保目录内药品耗材集中采购配送和监管;

经办市直城镇职工基本医疗保险及补充保险、生育保险业务,审核结算特殊人群医疗费用;

推动支付方式改革和其他健康保障及其服务工作。

目前为止,庆阳市健保局首先实现了城镇居民医保和新农合的整合。健保局副局长李政表示,“目前,职能整合划转后,职工医疗保险政策保持稳定,暂时不变;职工生育保险将结合基金结余情况,适当进行调整。” 庆阳健保局预计,2020年整合城镇职工医保,实现“三保合一”。

▵庆阳市健保局职能展示

李政介绍了健保局整合医保职能的三个阶段:

第一步,整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保及大病医疗救助(保险)、城镇职工(居民)生育保险等管理经办机构,组建统一的市、县(区)城乡居民健康保障机构,实现经办合一。

第二步,整合城镇居民医保和新农合,达到城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”要求,实现城乡居民 “两保合一”。

第三步,随着经济发展,地方财力增强,全面整合城镇职工医保、城镇居民医保和新农合,实现“三保合一”,使全市职工、居民公平享有统一的医保制度,保障水平不断提升。

庆阳市健保局在作为医疗服务费用支付方的同时,还承担着医疗服务价格调整的职能。庆阳市医改办主任张伟张伟介绍,“将医疗服务价格调整的职能放到健保局主要是为了做好控费。” 

在定价方面,健保局提供的只是初步的方案,具体价格最终由物价局决定。

▵庆阳市健保局职能展示

 

对于健保局目前的职能,首任庆阳市城乡居民健康保障局局长的杭小平表示:“7月23日,健保局的工作才正式启动,庆阳市的医改成果距离整体医改要求和决策部署的落实还有一段距离。用健保局团队的话来说,庆阳的医改还在路上,对于人事制度改革、编制制度改革、医疗服务建设调整、信息化建设等工作虽然思路和方案已经准备好,但都尚未推进。”

怎么把患者留在当地?

庆阳市改革后一个重要的变化是区域外就诊率大幅度下降,区域外就诊率已经从2012年的35.98%下降到2017年的23.51%。如何实现这一点?健保局成立后,按病种分级付费起到了撬动作用。

 

首先,庆阳市通过实行按病种分级付费,引导了患者就医行为。健康点了解到,庆阳市级医院负责50+n种疑难危重疾病及150+n种较重疾病的救治工作,县级医院负责250+n种常见病多发病的诊治,乡镇卫生院负责50+n种一般疾病的诊治,实行逐级转诊,并调高基层机构医保报销比例。

具体来说,乡级医院就医报销85%、县级医院就医报销80%、市级医院就医报销70%、市外医院就医报销55%,对越级诊疗者大幅降低报销比例。也受此影响,庆阳市去西安就诊的患者比例大幅度下降。

目前,庆阳市全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合。其中,60~70%为按病种付费。庆阳市已经在市内选定三家医院进行疾病诊断编码,通过对过往病历的梳理测算,选出庆阳市常见病种及相应治疗路径的费用,争取在2017年内开始试点工作,试点顺利,将在2018年全面推广。

按病种付费改革的效果在医保资金等方面也有足够体现。庆阳市医改办主任张伟告诉健康点记者,“目前,庆阳市医保资金总体情况较为平稳,略有结余。”此外,庆阳市公立医院2016年医疗费用增幅较2012年下降12%,百元医疗收入中卫生材料费下降到16.5元。

 

为了保证基本医保在患者中的知晓率,庆阳市健保局也准备了一系列措施。一方面,保户在参保时会收到“告农民朋友的一封信”,明确通知当年医保政策的变化,以及该如何进行医保报销。另一方面,当患者越级就医时,医院会给予患者提醒。比如,当一个患者该到县级医院就医却直接到了市级医院,那么市级医院的医生会提醒患者应该到县级医院就医,否则医保不报销。

 

把患者留在区域内就诊,还需要提高保障水平,大病保险是对基本医保的有力补充。在庆阳,大病保险由平安保险承保。保费方面,基础医保用户的保费在原基础上向上微调,将多出来的部分抽出,设立大病保险基金。

 

“现在庆阳农村患重大疾病的患者,如果花了50万元,在通过‘基本医保、大病保险、医疗救助’流程依次报销补偿后,个人的花费一般不超过一万元。”张伟向健康点记者举了这样一个例子,当患者发生重大疾病后,基本医保不能承担的部分将由大病保险进行再次报销,超过五万元的部分可以报销98%,并且报销金额上不封顶。

 

对于患者来说,同样的医疗水平,显然选择能够被医保报销大部分的市县级医院更划算。这就是医保基金作为撬动分级诊疗的杠杆在庆阳发挥的作用。

 

改革的成果显示,患者下沉到地方的效果明显。这一方面是由于当地医保报销比例的提高,为患者降低了自付比例。另一方面是因为,乡镇医疗服务水平提升,可以满足患者的医疗需求。

怎样提高医院的服务质量?

假如只有医保支付设计、没有提高医疗质量,医保支付方式改革就是竹篮打水。庆阳采用了较为强硬的方式,逼着医生们不能过度用药。

具体来说,庆阳市医院通过排名等各种方式监管医生的用药行为,提高医生的服务质量。

在医疗服务监管方面,庆阳市围绕人员资质、管理制度、设备配置、医疗行为等方面,制定评价准入标准,确定医疗机构准入资格,签订年度服务管理协议。

一方面对医疗机构实行定期考核,对不合格的采取警告、扣款、取消定点资格等惩处措施,规范医疗服务行为。另一方面确定公立医院费用增长控制指标,实行医疗机构和医生“八八排队”评估监测,而“八八排队”的考评结果也将影响医保基金对医院的支付。

▵八八排队

以庆阳市中医院为例,庆阳市中医院制定“五、八排队”实施方案,每月以科室为单位分别对每一位临床医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药品使用量、青霉素占抗菌素的比例进行排队并通报公示。

据庆阳市中医院院长程同心介绍,每个月,医院会组织药事委员会、医疗质量管理委员会相关专家,对排名前十位医师当月用药情况进行分析评估、处方点评,对超范围用药、滥用抗生素、过度医疗的医师给予通报批评并处一定罚款,并且对连续两次以上排名前十位的医师给予停止处方权三个月,并将处理结果记入医务人员考核及不良业绩行为考核档案。此外,庆阳市中医院还会按时将考核情况及评估分析、处理结果每月上报上级行政主管部门。

未来,在监管方面,庆阳市一方面将从信息化建设入手,建立医保智能审核系统,另一方面将建立专家评审制度,对相关处方进行检查。

在对医疗服务质量进行监管的同时,也要保证医生的服务积极性。庆阳市进一步完善医疗服务价格调控机制,改善医院收入构成,在政府投入不变、患者费用不升的情况下,让公立医院有更多的经费用于绩效工资发放。

医疗服务属于稀缺性资源,要想医疗提高服务,必须扩大优质供给。

为了保证有足够的医生提供服务,庆阳市在人才的培养方面下了大工夫。从2016年开始,庆阳市财政拿出3000万元用于人才队伍建设,培养一千名相关人才。一方面,庆阳市的医务人员可以申请到大型三甲医院中学习医务知识,另一方面,卫生协作部门的管理人员可到北医三院等大三甲去学习管理。

“除了市财政支持的人才培养外,我们医院自己也会抽出一部分资金去培养医务人员。我们会把医生送到西安的大医院去学习,也会在上级医院医生到医院出诊的同时,让我们医院的年轻医生到上级医院进行培训。” 庆阳市宁县和盛医院院长张晓库告诉健康点记者,作为一家县级二甲医院,能够吸引到周边县城的患者都来就医,主要得益于优秀人才提供的优质医疗服务。

 
 

增强基层服务能力

增强区域内医疗服务能力最重要的一个环节是强基层。

健康点了解到,庆阳医联体的建设也为优质医生下沉起到了不小的作用。目前,在甘肃省医联体中,三甲医院的医生可以通过多点执业、巡回义诊、农村医治工程等下沉到基层,为县城的患者提供服务,为县城的年轻医生提供辅导。

在医疗机构建设方面,庆阳市更倾向于在基层发展不同的县级专科医院,使得基层医院错位发展。以宁县和盛医院为例,这家医院重点发展心脑血管学科,周边县城的心脑血管患者都可以到这家医院就诊,享受同级别医院的医保报销比例。

宁县和盛医院重点发展心脑血管学科。

张伟提到,“其他的医院就可以发展其他的专科,目前,各县都在建设以不同专科为重点的医院。” 这种县级专科医院错位发展的战略可以在一定程度上避免在县城出现一家综合医院虹吸的情况。

据庆阳市健保局介绍,目前庆阳市市政共投资12.6亿元,扩迁建市级医院四个,整体迁建县级医院六个,改扩建乡镇卫生院93个,建成标准化村卫生室1262个,实现了每个县(区)都有核磁共振和CT,每个乡镇卫生院都有一辆救护车。并且,目前庆阳市建立了家庭医生签约服务制度,2017年普通人群签约率达到23%,慢性病等重点人群的签约率达到了31%以上。

 

这种投入最明显的成果就是:患者不必再跑到离家很远的地方看病了。此前,庆阳市宁县早胜镇50多岁的李孝亭在接受《甘肃经济日报》采访时就提到,“以前,总是得乘车到庆阳市或者兰州市的医院接受血液透析治疗,现在到乡镇中心卫生院就能做透析。”

 

 
 

调整公立医院补偿机制

在成立健保局成立和按病种付费之前,庆阳市已经历过医药分开、两票制等改革,财政兜底是庆阳改革的一大特点。

据了解,除日常医保费用支出外,庆阳市财政还要在医院建设方面市政投资12.6亿,人才培养市政投资3000万元,并对市级医院取消药品加成后的亏损(15%的药品零差率)实行市政兜底。

▵2017年庆阳市再次调升医疗服务项目标准,降低大型设备检查及化验费用,通过积极改善医院收入构成。

在药品改革方面,庆阳市于2012年开始在县以上公立医院全面实现药品零差率销售,强化基本药物配备使用,限制非基本药物使用,并完善药品集中采购配送,对价格高、疗效不确切的临床用药重点监控,挤干虚高价格水分。

从2017年7月1日起,庆阳市开始推行药品采购“两票制”,公立医院药品收入占总收入的比例较2012年下降了7%。据张伟介绍,目前庆阳市公立医院的平均药占比距离要求的30%以下已经非常接近,预计2017年年底就可以达到合格要求。

在2015年调整3148项医疗收费项目的基础上,庆阳市将在2017年9月份再次调升医疗服务项目标准,降低大型设备检查及化验费用,通过积极改善医院收入构成。在2015年的调整中,庆阳按照甘肃省整体调控方案进行调整,上调了共3105项费用,下调的是大型设备的检查和检验费用。

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