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价值医疗 | 癌后寻药:呼吸疼痛 不应伤心

    2017年11月13日 10:15     |  14306
摘要:

莎士比亚说:“生存还是毁灭,这是一个问题。”对于王齐这样的肺癌患者来说,他们当然是想生存,即使手段总有力竭时,医疗最后可能只能用来安慰。

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▵图片来源:视觉中国

【健康点】“爸,要么我们把房子卖了吧。”王齐望着儿子颓唐嗫嚅的样子,心中一阵翻腾。 

王齐曾是大家眼中的完美家庭。夫妻俩结婚多年,一直相敬如宾,从未红过脸;儿子也懂事争气,大学刚毕业就收入过万,让人放心。但是天有不测风云,2015年初,刚退休的王齐突然咳嗽不止,身体急速消瘦,在妻子的陪同下来到医院检查,胸片显示肺部有一片阴影,经过一系列详细检查后,最终确诊为肺腺癌三期。从此这个三口之家,在治癌的路上风雨飘摇。

由于出现骨转移无法进行手术,王齐只能通过全身治疗来控制病情。除了痛苦的化疗,他在医生的建议下,开始服用第一代靶向药进行靶向治疗。经过一段时间治疗后,肺结节明显缩小,病情也有了明显改善。

不过好景不长,2017年初,王齐的肺癌复发并进展至四期,肿瘤疑似发生了耐药。经过基因检测,发生了EGFR T790M突变,医生向王先生推荐了第三代靶向药“泰瑞沙”。尽管不止一次为泰瑞沙的显著疗效而心动,但每月5万多元的药费却是横亘在这个家庭前的一座大山。

肺癌:幸运与不幸

每年的11月是“全球肺癌关注月”。在深秋讨论这个沉重的话题,总让人有萧瑟寒意。作为全球头号的癌症杀手,从1985年以来,肺癌已成为全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,每年因肺癌死亡的人数多于乳腺癌、前列腺癌和肠癌死亡人数的总和,在全球癌症患者中肺癌患者占了85%。

肺癌不仅是全球性的严重公共卫生问题,在中国显得更为严峻。我国是世界上肺癌患者最多的国家,每年新发肺癌患者超过73万,死亡人数超过60万。总体5年生存率仅为16.1%,肺癌已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,堪称“癌症第一杀手”。约75%的患者发现时已处于中晚期。预计到2025年,我国每年仅死于肺癌的人数将接近100万人。

严峻形势前,肺癌对中国这个砥砺前行,致力于实现民族复兴的大国来说,正成为每一次呼吸都能真实感受到的痛感。

王齐是不幸的,某种程度上说他也是幸运的。

上海市胸科医院肿瘤内科主任陆舜告诉健康点:“由于患者基数大,参与的市场主体多,相比其他癌种,肺癌患者可以选择的疗法、用药都是最多的。”

2016年时,中国肺癌患者的靶向治疗用药只有一代药,但是最近二代药、三代药都获得了批准。王齐目前在服的泰瑞沙就属于第三代肺癌靶向药。

有效但是昂贵,这就是王齐面临的窘迫。这样的状况在中国绝对不是个例。类似肺癌这样一场大病可能轻易造成一个中产家庭的“灾难性卫生支出”。

学术界界定“灾难性卫生支出”(catastrophic health expenditure)的方法分两种,一是指卫生支出超过家庭年收入的一定比例(通常为5%-20%);另一种定义,则是指卫生支出超过家庭实际收入(即总收入扣除日常生活必须支出后)的40%。

无论按上述哪一种方式计算,中国的肺癌病患者中,正经历灾难性卫生支出的比例都非常高。

根据泰瑞沙的赠药援助模式,符合项目医学标准的患者,全额自费连续服药满4个月,经项目审批后第一期最多可以获得8个月的药品援助,即便如此,王齐每月的治疗服药费用也高达五万元。这样的个人医疗支出对王齐这样的普通中产家庭来说是灾难性的。

健康点近日对肿瘤患者的一份深入调研发现,王齐这样的肿瘤患者最为关注是经济负担与就医便捷性,其中结果显示无论在诊断还是治疗阶段,高额的检查、治疗费用都是患者反映的最突出问题。在300位受访者中,57.3%的人表示无法承受高额的新药治疗费用,数据显示总自付金额为139760元,其中靶向药物治疗费用76472元,由此可见经济可支付性因素非常突出。

更大规模的调研同样支持这一结论。今年6月,由国内多家高校共同发起的《中国医疗卫生事业发展报告2016》显示,个人支出占卫生总费用比重,较2014年下降1.43个百分点,比 2001年的59.97%下降了30%。虽然公平性有所改善,但距离世界卫生组织提出的10%-15%筹资体系还有一定距离。

甚至随着比例的下降,个人医疗支出的痛感却还在增强。国家卫计委卫生发展研究中心主任杨洪伟对健康点表示,个人医疗费用支出仍可能出现不降反增的现象,原因在于诊疗费用可能也在发生上涨。药占比、个人支出占比共同构成评估居民就医负担的指标,虽然药占比下降了,如果检查、治疗费用上涨的话,卫生总支出中的个人支出占比仍将上升。

咬牙承受的当然不仅仅是个人,公共医疗资金同样面临巨大的考验。2016年,一项由世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部,历时两年的医改联合研究报告出炉。这份被称为“三方五家”的权威报告警告:如果不进一步深化改革,中国的实际卫生支出预计会从2014年的3.531万亿元增加至2035年的15.805万亿元,年均增长8.4%;卫生支出占GDP的比重将从2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。

▵图片来源:视觉中国

“问渠哪得清如许?为有源头活水来。”

“问渠哪得清如许?为有源头活水来。”每个癌症患者都有求生欲望,抗癌路上,仅靠自付和社保显然不够,必须开源。

商业健康险显然承载了诸多期盼。艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》显示,2016年我国健康险市场渗透率9.1%,人均每单消费3118元,2011年-2016年复合增长率42%。今年一季度健康险业务赔款与给付支出284亿元,较去年同期增加56.56亿元,同比增长24.87%,成为四大类险种中,赔付增长最快的险种。

健康险的成长让人看到希望,但成熟却难以一蹴而就。中国保险行业协会会长朱进元表示,中国人的医疗费用中由商业保险承担的费用占比依然仅仅在2%左右。不仅远没法和美国的37%相比,相较德国、法国等欧洲国家10%的平均水平也相去甚远。

用中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖的话说,“对中国医药创新支撑体系而言,尽管政策要素已经完备,市场要素依然存在一大短板。中国的商业医疗保险不够强大,不足以与医保一道支撑患者对创新药支付能力的提升。”

自助者天助之。2005年,联合国就提出了普惠金融的概念,要求以可承担的成本为有金融服务需求的社会各阶层以及群体提供适当有效的金融服务,其中尤其以弱势群体为服务重点。至今,这个概念已经走过了12年。

普惠金融的概念同样开始在医疗健康领域落地,并给予肿瘤患者更多的医疗支付解决方案。

以泰瑞沙为例,虽然已在中国获批上市,但是并没有进入医保,完全靠患者自费,前四个月的疗程需要自费20多万,对不少家庭来说都是一个沉重的负担。针对这个情况,上药集团旗下的镁信健康携手阿斯利康,于今年7月1日推出泰瑞沙金融分期项目,通过十二个月的分期支付,助患者家庭降低短期现金流压力,从而减轻医疗负担。随后10月底,为了增强患者的治疗信心,镁信健康携手华泰保险推出泰瑞沙费用补偿保障保险,实现了按疗效支付的创新。

王齐现在也参与了泰瑞沙的金融分期项目,分期购买4盒药,每月5万多元的支付压力减少到了1万多。不用短期之内一下子拿出20多万买药,更不用变卖家中唯一的房子,这大大地缓解了王齐家庭的短期现金流压力。

波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理吴淳告诉健康点,针对患者的医疗金融项目并不新鲜。比如美国和韩国都有很多的自付金融工具,但主要是牙科、医美这些不在社保和商保的涵盖范围之内的医疗服务。“美国的自付方案不包括癌症,癌症总是被社保或者是商保涵盖在里面”,“由于支付方不同,医疗金融有更多的挑战和创新机会。比如中国可不可能在全球大的经济体中第一个尝试,在患者自费部分同时考量疗效和成本,为患者提供自费医疗提供解决方案?”

打一场没有怨恨的战斗

死亡曾经离王齐只有咫尺之遥,但是确诊至今王齐已经生存两年多的时间。起码他现在依然能像过去那样每天下午去公园和一帮老头们下棋。不过王齐清楚,即使是泰瑞沙这样的三代靶向药,平均耐药期也只有11个月。那之后再怎么办?王齐很乐观:“还可以化疗,或许那时候还有新的靶向药、辅助免疫抑制剂(pd-1药物)会上市?“随着新的药物、新的疗法不断涌现,用王齐的话说“敌人虽然强大,但武器库里的武器总是越来越多。”

深圳市人民医院胸外科王正教授告诉健康点:“新的靶向治疗出来以后,患者获益非常巨大,生存期都能按年来算。比如说晚期肺癌现在活到3年、5年的都已经是比较常见的事情了,过去是不可能的。今后再有免疫治疗加入,病人可能生存的时间会更长。”

以业内普遍认可的权威指南美国NCCN指南(National Comprehensive Cancer Network)为例。在大约6年前,每年就出一版或者两版更新。而现在一年动不动一出就是5版、6版,几乎两个月就更新一次,更新频率的提速意味着新的方案在不断涌现。

虽然“武备丰富”,但是如何用好这些武器绝不简单。医疗,永远不是单纯的技术问题,也是经济考量和制度建设的大智慧。

比如肺癌的规范化诊疗方面。国外在多学科诊疗方面已经比较规范了,但在中国,MDT的模式刚刚兴起不过数年时间。通常情况依然是“内科有内科的说法,外科有外科的说法,患者会获得不同的方案。”此外,肺癌治疗也不应该再仅仅停留在医院阶段。

王正告诉健康点,我们推崇肿瘤的康复治疗。在康复治疗中,要包含有心理方面的疏导和治疗,还要包括肿瘤营养支持和其他方面。现在的肺癌治疗绝不仅仅是单一的手术、放疗、化疗。

又比如药物的可及性问题。健康点通过调研发现,36%的肿瘤患者表示创新药物的获取困难,而对于晚期二线治疗以上的患者,这一比例上升至43%。经深入研究可以发现,这背后的原因很复杂。由于受到“药占比”等严格限制,很多医院依然无法引入创新药物。即使是今年人社部纳入医保的包括三种肺癌靶向药物在内的大量肿瘤创新药物,也因各地医院“医保总控”的限制,患者只得通过院外医保定点药店购药,然而很多医院又不接受院外购药的院内使用,使患者陷入两难境地。

利用金融工具在医疗消费上,在中国也只是刚刚起步。2016年曾经开展过“抗癌药物免息分期付款计划”的康德乐大药房没多久就将项目停止了。康德乐大药房总经理龚晓东认为:这一项目存在不少不确定性,患者依从性、药品突然降价、患者的死亡都可能导致不确定结果,这对金融产品提供方来说风险实在难以把控。

镁信健康首席执行官张小栋也坦言,在医疗金融这条路上,“过去一年两年我们走的非常辛苦,我们要教育每一方,教育药企、患者、金融公司、保险公司……这个行业的空间当然存在,而且非常大,不过需要很大很高的专业门槛,需要非常适合的大的金融机构,大的生产研发药企、医药流通企业在里面共同做发展。”

肺癌,不仅对患者,对患者家庭,对中国来说,都是每一次呼吸都能感受的痛。这种痛楚,并不仅仅来自于疾病本身,也是来自于对规范化制度和路径缺失的无力感。

莎士比亚说:“生存还是毁灭,这是一个问题。”对于王齐这样的肺癌患者来说,他们当然是想生存,即使手段总有力竭时,医疗最后可能只能用来安慰。在求生抗癌的路上,他们最大的希望就是,如果问题仅仅集中在疾病本身,那么这场生存战斗即使最终失败,也没什么好抱怨了。

 

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